Category: медицина

Category was added automatically. Read all entries about "медицина".

эндоскопия

ИВЛ. На какую глубину погружают трубки?

Недавно, на санации по поводу аспирации кровью у пациента с ЧМТ я обнаружила дистальный конец трубки в промежуточном бронхе в промежуточном бронхе
Я пордтянула трубку и поговорила с врачом-реаниматологом. Вот примерный текст разговора:
- Ж.В., у Б. трубка стояла в промежуточном бронхе. Я ее подтянула и над кариной поставила. Аспирация кровью была. Но справа вы сами все удалили, я слева я.
- И на сколько вы трубку подтянули?
- На 20 см (то есть трубка установлена на глубину 20 см от резцов. До этого она стояла на 24 см от резцов. Установила я ее где-то на 1.5 см над кариной).
- Так высоко? У него же не короткая шея!
- Трубка стояла в промежуточном бронхе. Это даже ниже верхнедолевого!
- Но мы ему специально так глубоко ее затолкали. Он зубами пытался трубку вытащить!
И тут у меня случился приступ человеколюбия и я убежала.
Разумеется я не реаниматолог, и ничего не понимаю в параметрах ИВЛ. Возможно, давать дышать человеку меньше 50% легких - это нормально. Возможно, буйному больному можно позволять жевать трубку и выдергивать ее зубами. Хотя имеющийся у меня здравый смысл подсказывает, что это наверное не так.
В порыве внезапного приступа пациентолюбия я написала в протоколе правду. То есть то, что трубка стояла в промежуточном бронхе, была подтянута над кариной и установлена на таком то расстоянии от резцов. Реаниматологи нас просят такое не писать, потому-что истории за это штрафуют. Сейчас я немного жалею о своем поступке, потому-что никому хорошо я не сделала. С точки зрения общей пользы нужно было просто молча подтянуть трубку. И я тоже иногда считаю, что мысли, которые у меня в голове - верные. Но с другой стороны когда люди пренебрегают здравым смыслом, фактами, не видят ничего, кроме того, что хотят видеть и не делают выводов из предыдущих ошибок - ну надо же что-то делать.
эндоскопия

Бронхоскопическая классификация изменений трахеобронхиального дерева.

Воспалительные изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева
А. По характеру заболевания:
1. острый бронхит (трахеит)
2. хронический бронхит(трахеит)

Collapse )
эндоскопия

О том как нужно и не нужно просить.

Сегодня одна моя медсестра поинтересовалась нет ли у меня бланков рецептов с печатями. Когда выяснилось, что бланки у меня совершенно случайно есть (остались после работы в поликлинике), она попросила меня выписать ей феназепам. На что я ей ответила, что выписывать не буду, потому-что не знаю имею ли я полномочия выписывать транквилизаторы и вообще наркоконтроля боюсь да я себе их не выписываю . Медсестра назвала меня бессердечной потому-что я не хочу помочь ей от бессоницы. Пипец как неприятно стало. Мне предлагают совершить действие, которое я считаю противоправным и когда я отказываюсь еще и обвиняют.
эндоскопия

Нейросенсорная тугоухость и евстахеит.

В силу того, что я давно учила лор болезни и окончательно их забыла решила обратиться к коллективному разуму. А заодно записать информацию чтоб понять что к чему.
У одного моего знакомого неожиданно пропал слух на правое ухо. Через пару недель слух вернулся, только какой-то не такой. А еще появился свист в правом ухе. Человек заинтересовался этим вопросом и пошел к лор-врачу. Добрый доктор ухо-горло-нос сделал человеку импедансометрию и аудиограмму и получил вот такие результаты.


Разумеется я ничего не помню по лор-болезням, но тимпанограмма слева - С-типа. А аудиограмма справа - корытообразного типа.
В связи с чем возникает вопрос : а не двухсторонний ли тут процесс? Почему органика слева, а нарушение функции справа?
эндоскопия

Аскаридоз холедоха.

Недавно я имела удовольствие учиться делать РПХГ в ДВОМЦ ФМБА (г.Владивосток). И там столкнулась с ситуацией, что достали аскариду из холедоха. Видео публикую с любезного разрешения заведующего эндоскопическим отделением центра.
Collapse )
эндоскопия

В тему сочувствия пациентам.

Пару недель назад я как обычно тусовалась в ординаторской у реаниматологов с Ванечкой. И там зашла речь о сострадании как об абстрактном понятии. И одна докторша (очень сострадательная женщина) привела пример из какого-то дурацкого российского сериала.
Одну интернессу, которая очень формально относилась к пациентам в эмоциональном плане попросили написать заявление на увольнение. На что она очень удивилась и сказала: "Я думала, что врач должен лечить пациента, а не сочувствовать ему." А ей ответили: "Мы прежде всего лечим людей, поэтому должны относиться к ним с сочувствием".
В медицинских сериалах оказывается показывают не только медицинские ляпы, но и деонтологические.
Тут я не удержалась и влезла в разговор. Сослалась на пример из Литвака:
Однажды одну очень преподавательницу спросили нужно ли любить детей, которых учишь. На что та ответила, что любить нужно мужа, а учеников - учить.
Короче я типа намекнула, что сочувствовать пациентам не надо, а надо их лечить. Докторша та покривила губы и посмотрела на меня с недоумением как на социопатку.
И вот несколько дней назад эта докторша заказала санацию одной пациентке. Пациентка была с сепсисом и РДС-синдромом, лежала на трубе и давала низкую сатурацию - больше 85 та не поднималась. На момент санации докторша даже подошла подкрутить кислород и сказала мне: "Вы только зайдите и выйдите". Надо заметить, что она за день до этого этой же пациентке просила сделать санацию с этими же словами. А поскольку в реанимацию в тот день ездила моя заведующая, та сказала, что так не бывает. Мы либо нормально смотрим, делаем санацию с растворами или без растворов. А когда стоят над душой и говорят чтоб делал быстрее - раздражает. Короче в тот день санацию не сделали, потому что у пациентки была низкая сатурация что ни разу не противопоказание, а показание А в этот раз я ответила, что это ваше зайти и выйти напоминает мне эректильную дисфункцию. То есть я либо нормально смотрю, либо не смотрю вообще. Докторша опять посмотрела на меня как на бесчувственное чмо и ушла.
А я нашла, что трубка стояла в правом бронхе далеко далеко. В этом и была причина низкой сатурации. Потому-что когда я вытянула трубку на 18 см от резцов, удалила лишнюю мокроту сатурация как по волшебству перестала падать. А когда я подошла к склонной к сочувствию коллеге и сообщила ей эту новость, та несказанно удивилась. Она же ухом слышала, что дыхание проводится с двух сторон а я слепая и глазом не видела. А еще очень удивлялась, как это так трубка может стоять на 18 см.
Я потом долго пытала у Вани, ну как так вообще можно не признавать свои ошибки ни в какую. Но он только сказал, что если манжетка трубки не скрывается за связками нужно накладывать трахеостому.
Реаниматологи вообще народ своеобразный.
Вообще, я давно с крайним опасением отношусь к врачам, склонным к сочувствию. Я все свои переживания стараюсь перевести в мотивацию для того, чтоб человека как можно быстрее пнуть в здоровую жизнь вылечить. И от специалиста, которому вдруг не повезет меня лечить тоже хотела бы профессионализма, а не розовых соплей.
эндоскопия

Рецидивирующее язвенное кровотечение.

Как часто мы даем обещания, которые никогда не исполнятся?
Четвертое октября. Меня срочно вызвали на кровотечение. Так как я выполняла разные заведовательные дела, то в пять часов я совершенно случайно оказалась на рабочем месте. Чтоб не терять время я собралась и поехала в гордом одиночестве в реанимацию, предварительно предупредив медсестру приемника, чтоб она вызвала мою медсестру. Но медсестра приемного покоя в тот день отличалась большим количеством гонора и малым количеством мозгов, поэтому я так и осталась без медсестры.
В реанимации на каталке меня поджидал голубоглазый мужчина лет 55 лет со страшно знакомым лицом. Этот мужчина был нашим любимым клиентом - поступал раз в полгода с кровотечением из язвы желудка. Кровотечение останавливали эндосокпически, кончервативно, один раз прошивали. Язва была всегда одинаковая и в одном месте - в верхней трети, по задней стенке, маленькая и сосудом в виде пенька. Мужчина никогда спокойно не лежал, поэтому пришлось привлечь медсестер реанимации на помощь. Язва нашлась, сосуд как обычно тоеж. Ах как я пожалела, что была без медсестры. Некого было отправить за коагулятором, клипатором или хотя бы за спиртом. Поэтому пришлось обколоть язву чем было - перекисью и уйти со спокойной совестью.
Через 20 минут я спустилась в приемный, чтоб вызвать машину и обнаружила там звонящую во все телефоны реаниматолога и дежурного хирурга, скромно мнущегося у окна. Оказалось пациент опять выдал кровотечение, а дежурный хирург боялся делать гастротомию один. На предложения реаниматолога взять себе в ассистенты гинеколога или травмотолога он скромно тупил глаза и молчал. А реаниматолог в истерике пыталась вызвонить зав. хирургическим отделением. Посмотрев на эту картину минут 10 я не выдержала и предложила попробовать заклипировать сосуд. Чип и Дейл, слабоумие и отвага, как-то так. Естественно на таком профузном кровотечении у меня ничего не получилось. Я получила только полтора литра крови в отсосе, заплеванную каталку и себя. А адльше к восьми часам на голубом глазу появилась зав.хирургическом отделением (она в этот день дежурила) и пациента взяли на операцию.
Четырнадцатое октября. Казалось все шло своим чередом. Пациента был прооперирован, язва и все сосуды прошиты, прокапан, прогемотрансфузирован, перевден в отделение. Но в прекрасное осеннее утро он пошел в клозет и упал выдав признаки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. А искать и устанавливать источник кровотечения опять поехала я. Так получилось. Ничего кроме тампонады желудка кровью и пучка пульсирующих, похожих на дождевых червей сосудов я не нашла. пациента взяли на операцию, прошили и стали надеяться что он наконец-таки выздоровеет. Но не тут то было.
19 октября. Пациент опять сделал финт ушами и показал всем клинику кровотечения. Видимо крупные сосуды поверхностно расположены в слизистой и периодически лезут из нее как грибы. На предложения хирургов посмотреть пациента эндоскопически заведующая послала их лесом, объяснив посыл тем, что раздувать желудок на пятый день после второй гастротомии вообще не прикольно. Поэтому хирурги взяли пациента на очередную гастротомию, прошили какой-то сосуд и зачем-то позвали меня посмотреть нет ли кровотечения из пищевода. Кровотечения из пищевода не было.
Встречалась ли вам когда-нибудь такая патология? насколько я понимаю это язвы Дъелафуа.
про то, что пациенту нужно делать гастрэктомию или проксимальную резекцию догадываются все. Но почему-то никто ее делать не берется. Решили, что пациента стабилизируют и отправять в областную больницу - делать резекцию желудка. На мое предложение привлечь докторов из других больниц, которые резекции делать умеют ничего не говорят.
А вообще у меня иногода возникает чувство, что я сплю и снится мне дурдом, где все только делают вид что работают, живут, любят. И очень надеюсь проснуться. Хотя для того чтоб проснуться видимо придется умереть.
эндоскопия

Фиброоптическая интубация пищевода назогастральным зондом.

Сегодня дуремары попросили меня сделать нечто простое и прозаическое - провести зонд в желудок. У них никак не получалось. Старший доктор предложил это сделать с помощью гастроскопа и крокодила, но у меня созрел более хитрый план. Я порылась по сусекам, нашла катетер, длиной в метр, а диаметром в два миллиметра. Назовем его проводник. И, как догадались эндоскописты и сочувствующие, проводник свободно проходил через биопсийный канал бронхоскопа, который я тоже взяла.
Пациенту я провела бронхоскоп через нос в пищевод, и через биопсийный канал оставила в пищеводе проводник. Затем на проводник анестезиолог надел зонд и завел его в желудок.
Маленькое уточнение - дело было в операционной, пациент был на трубе. Шея у клиента была длинная, и как увидел мой вооруженный глаз зонд упорно шел в правый грушевидный синус.
А какие еще знаете способы фиброоптической интубации пищевода назогастральным зондом
эндоскопия

Осмотр пищевода через бронхоскоп.

6 марта я делала ЭФС мужчине - зашла на 33 см, а дальше уперлась в сужение диамтером где-то 4 мм. Слизистая в месте сужения и выше была, скажем так серая, при раздувании сосудистый рисунок просматривался. Какая слизистая была за сужением - тайна, ибо глазом не видела. Взяла биопсия вокруг и изнутри. Биопсия дала только дисплазию высокой степени - больше ничего.
наши доблестные терапевты отправили мужчину на консультацию в онкодиспансер. Онколог ничего лучше, как заполнить дефектуру и порекомендовать мужчине дообследоваться предложить не смог. В итоге мужчина попал к нам опять, но уже на бронхоскопию. Напоминаю, сегодня 10 апреля. Дисфагия с февраля.  Мужчина исхудавший, но еще совсем с ног не валится.
По рентгену с барием у него было описывали сужение в средней и нижней трети пищевода на протяжении 13 см и шириной до 1.0 см. Уточню - кое-где просвет был сужен намного больше. Снимки я, к сожалению, не сделала.
Недавно я узнала, что деятм, оказывается можно смотреть желудок с помощью фибробронхоскопа. Д-р Эндо любезно поделился со мной информацией, что просвет органа в данном случае раздувают либо шприцом объемом 50 мл, либо грушей от тонометра. Дуют через биопсийный канал.
И вот я решила сделать ход конем. С загадочным видом побегала по отделениям и выпросила пятидесятку. Далее я спросила у пациента не хочет ли он после бронхоскопии сделать исследование тонким аппаратом - проберусь за сужение, возьму биопсия - может быть и диагноз поточнее станет. Пациент согласился и я коварно посмотрела пищевод бронхоскопом. За сужение я к сожалению так и не пробралась - аппарат диаметром 6 мм зашел за 40 см, пациент начал беспокоиться и дальше лезть я не рискнула - побоялась перфорации. Но биопсию взяла. Надеюсь, она в этот раз будет более информативна.
Мне сказали, что можно было и дальше пролезть через сужение. По струне, или в моем случае биопсийным щипцам. Заодно бы и сужение разбужировала.
Уточню - бужирование у нас не делают. Хирурги, кажется, тоже не делают бужирование. Мотивация - нет торакального отделения, не справимся с осложениями. Стентирование, как вы догадываетесь тоже не делают. А что вообще делают в цивилизованном мире в данном случае? То есть до того, как человек обследовался и попал к онкологам.
п.с. если бы я не могла есть месяц, то наверное, убила бы кого-нибудь в большом количестве с особой жестокостью.